Turvallisuushavainto, läheltä piti ja tapaturma
Kolme tilannetta, sama vaara. Ero on siinä, kuinka pitkälle tapahtumat ehtivät. Mitä aikaisemmin vaara kirjataan, sitä halvemmalla se korjataan.
Turvallisuushavainto
Vaara huomataan ennen kuin mitään tapahtuu.
Esim. Öljyä lattialla sorvin edessä.
Läheltä piti
Jotain tapahtui, mutta kukaan ei loukkaantunut.
Esim. Joku liukastui öljyyn mutta sai kaiteesta kiinni.
Tapaturma
Joku loukkaantui.
Esim. Joku liukastui öljyyn ja loukkasi rannettaan.
Tämän oppaan lomake on tehty havainnoille ja läheltä piti -tilanteille. Tapaturmasta kirjataan lisäksi loukkaantuneen tiedot, vahinkoilmoitus vakuutusyhtiölle ja vakavassa tapauksessa ilmoitus viranomaisille.
Mitä läheltä piti -ilmoitukseen kirjataan
Ilmoittajan osuus pitää saada täytettyä parissa minuutissa, muuten ilmoituksia ei tule. Siksi lomakkeessa on kaksi sivua: ensimmäisen täyttää ilmoittaja, toisen esihenkilö tai työsuojelupäällikkö.
1. Mitä ja missä
Onko kyse havainnosta vai läheltä piti -tilanteesta, päivä ja kellonaika, paikka tai työpiste. Paikka niin tarkasti, että toinen löytää sen.
2. Mitä tapahtui
Mitä oltiin tekemässä ja mitä tapahtui tai mitä huomasit. Kuvaa tilanne ja olosuhteet, älä arvioi kenenkään syyllisyyttä.
3. Pahin mahdollinen seuraus
Mitä olisi voinut sattua. Tämä ratkaisee, kuinka kiireellisesti asiaan tartutaan, ei se, että tällä kertaa kävi hyvin.
4. Vaaratekijä
Kone, liukastuminen, nostot, trukit, kemikaalit ja niin edelleen. Kun ilmoituksia kertyy, näkee mistä vaarat tulevat.
5. Mitä tehtiin heti
Merkittiinkö paikka, siivottiinko, pysäytettiinkö kone. Ilmoita myös silloin, kun korjasit asian jo itse.
6. Käsittely
Käsittelijä täyttää: syy, toimenpiteet vastuineen ja määräaikoineen sekä se, milloin ilmoittajalle kerrottiin, mitä tehtiin.
Esimerkki: täytetty läheltä piti -ilmoitus
Konepajan hallissa trukki peruuttaa hyllykäytävästä kulkureitille samalla hetkellä, kun kokoonpanija kävelee hyllyn päädyn ohi. Kukaan ei loukkaannu. Näin ilmoitus etenee.
LÄHELTÄ PITI -ILMOITUS
TT-2026-018
Ilmoitus (täyttää ilmoittaja)
- Tyyppi
- Läheltä piti
- Aika ja paikka
- 14.10. klo 9.40, halli 2, hyllyjen C ja D pääty
- Ilmoittaja
- Trukinkuljettaja
- Mitä oltiin tekemässä
- Peruutin trukilla hyllykäytävästä kulkureitille.
- Mitä tapahtui
- Kokoonpanija käveli kulkureittiä hyllyn päädyn ohi samalla, kun peruutin. Kumpikaan ei nähnyt toista hyllyn takaa. Jarrutin, väliä jäi noin metri.
- Pahin mahdollinen seuraus
- Trukki olisi osunut jalankulkijaan: murtumia tai pahempaa.
- Vaaratekijä
- Liikenne ja trukit
- Mitä tehtiin heti
- Hyllyjen päätyyn kartiot. Sovittiin, että käytävästä peruutetaan vain äänimerkin jälkeen.
Käsittely (täyttää esihenkilö)
- Vakavuus
- Kriittinen (pahin mahdollinen seuraus, ei toteutunut)
- Syy
- Kulkureitti kulkee kiinni hyllyjen päädyissä, ja pääty peittää näkymän molempiin suuntiin. Hyllyt C ja D lisättiin vuonna 2024, eikä hallin liikennejärjestelyjä arvioitu silloin uudelleen.
- Toimenpide 1
- Kulkureitti siirretään kolmen metrin päähän hyllyjen päädyistä. Taso: vaaran poistaminen. Vastuu: tuotantopäällikkö, 31.10.
- Toimenpide 2
- Kaide hyllyjen päätyihin, jottei jalankulkija voi astua käytävän suulle. Taso: tekninen ratkaisu. Vastuu: kunnossapito, 24.10.
- Toimenpide 3
- Riskien arviointiin hallin liikennejärjestelyt ja muutosten yhteydessä tehtävä tarkistus. Vastuu: työsuojelupäällikkö, 21.10.
- Palaute ilmoittajalle
- 15.10. Asia käytiin läpi myös viikkopalaverissa 16.10.
- Tila
- Suljettu 4.11., kun kulkureitti oli siirretty.
Huomaa vakavuus: toteutunut seuraus oli nolla, mutta pahin mahdollinen oli vakava. Juuri siksi läheltä piti -tilanne käsitellään yhtä huolellisesti kuin tapaturma. Erona on vain se, että tällä kertaa kävi tuuri.
Esimerkkejä turvallisuushavainnoista
Turvallisuushavainto on lyhyt: mitä huomasit ja missä. Usein se korjataan samana päivänä. Tyypillisiä havaintoja konepajasta:
Öljyä lattialla sorvin 2 edessä, vuoto koneen alta.
Kaatuminen tai liukastuminen
Imeytys heti, vuoto korjattu seuraavana päivänä.
Hätäpysäyttimen edessä kuormalava särmäyspuristimen vieressä.
Mekaaninen
Lava siirretty, hätäpysäyttimen eteen merkitty lattiaan vapaa alue.
Paineilmaletku kulkee käytävän poikki hitsaamossa.
Kaatuminen tai liukastuminen
Letkulle kattokela.
Hitsausverho revennyt, valokaari näkyy käytävälle.
Muu (säteily)
Verho vaihdettu, varaverho hankittu varastoon.
Miten ilmoitus käsitellään
- Kiitä ja kuittaa saman tai seuraavan päivän aikana. Ilmoittaja näkee, että ilmoitus luettiin.
- Poista välitön vaara, jos se on yhä olemassa: merkitse, eristä, siivoa.
- Arvioi pahin mahdollinen seuraus. Se ratkaisee kiireellisyyden, ei se, että tällä kertaa kävi hyvin.
- Selvitä syy. Kysy miksi, kunnes vastaus on järjestely, ohje, laite tai työympäristö eikä ihminen. Menetelmä on sama kuin poikkeamaraportin 5 x miksi.
- Valitse toimenpide torjunnan hierarkian mukaan, ylimmästä tasosta alkaen.
- Kerro ilmoittajalle ja koko porukalle, mitä tehtiin.
- Päivitä riskien arviointi, jos vaaraa ei ollut siinä tunnistettu.
Torjunnan hierarkia
Ohje ja suojain ovat helpoimpia toimenpiteitä, mutta myös heikoimpia: ne toimivat vain, kun joku muistaa niitä noudattaa. Vaara, joka on poistettu, ei tarvitse muistamista.
- 1Vaaran poistaminen
Kulkureitti siirretään pois hyllyjen päädyistä.
- 2Korvaaminen vähemmän vaarallisella
Ei sovellu tähän tilanteeseen.
- 3Tekninen ratkaisu
Kaide hyllyjen päätyihin, peili kulmaan.
- 4Ohje, koulutus, työnjako
Peruutus vain äänimerkin jälkeen.
- 5Henkilönsuojain
Huomioliivi kaikille hallissa liikkuville.
Miten ihmiset saadaan ilmoittamaan
- Ilmoittaminen on helpompaa kuin olankohautus. Lomake puhelimessa tai taskussa, kaksi minuuttia, ei pakollisia kenttiä, joita tekijä ei tiedä.
- Ketään ei syyllistetä. Ilmoitus koskee tilannetta, ei ihmistä. Jos ilmoittaja joutuu kerrankin selittelemään, seuraavaa ilmoitusta saa odottaa pitkään.
- Palaute näkyy. Kun ilmoittaja ei koskaan kuule ilmoituksestaan mitään, hän lakkaa ilmoittamasta.
- Seurataan ilmoitusten määrää, ei vain tapaturmien. Kasvava määrä tarkoittaa yleensä, että vaarat tulevat näkyviin, ei että työpaikka olisi muuttunut vaarallisemmaksi.
- Esihenkilö näyttää mallia ja kirjaa omat havaintonsa samalla lomakkeella.
Mitä laki ja ISO 45001 sanovat
Alla omin sanoin ja lyhennettyinä. Tarkka sisältö löytyy laeista (Finlex) ja standardista SFS-ISO 45001:2018.
Työturvallisuuslaki
- 19 §: työntekijän on ilmoitettava viipymättä työnantajalle ja työsuojeluvaltuutetulle havaitsemistaan vioista ja puutteista, jotka voivat aiheuttaa vaaraa. Ilmoitus tehdään myös silloin, kun työntekijä on jo itse korjannut vian.
- 10 §: työnantajan on selvitettävä ja tunnistettava työn vaarat ja arvioitava ne. Havainnot ja läheltä piti -ilmoitukset ovat tämän arvioinnin parasta aineistoa.
Viranomaisille ilmoittaminen
Läheltä piti -tilanteesta ei tarvitse ilmoittaa viranomaisille. Vakavasta työtapaturmasta, joka on aiheuttanut kuoleman tai vaikean vamman, työnantajan on ilmoitettava viipymättä poliisille ja aluehallintovirastolle (laki työsuojelun valvonnasta, 46 §).
ISO 45001
- Kohta 10.2: tapahtumat, myös ne joissa kukaan ei loukkaantunut, käsitellään kuten poikkeamat: reagoidaan, selvitetään syy työntekijöiden kanssa, tehdään toimenpiteet ja arvioidaan niiden tehokkuus.
- Kohta 8.1.2: vaarat torjutaan hierarkian mukaisessa järjestyksessä, poistamisesta henkilönsuojaimiin.
- Kohta 5.1: johdon on suojattava työntekijöitä kostotoimilta, kun he ilmoittavat vaaroista ja tapahtumista.
Sama ilmoitus ohjelmassa
NCR-Automaatiossa turvallisuushavainto, läheltä piti ja tapaturma kirjataan samalla lomakkeella puhelimella, kuva mukaan. Lomake erottaa toteutuneen seurauksen pahimmasta mahdollisesta, joten seurauksettomana päättynyt mutta vakava tilanne ei huku muiden joukkoon.
Tekoäly ehdottaa syyn ja toimenpiteet, ja se on ohjeistettu etsimään vika järjestelyistä eikä syyllistä. Ehdotus on merkitty ehdotukseksi, kunnes ihminen on hyväksynyt sen. Toimenpiteelle valitaan torjunnan taso, ja loukkaantuneen tiedot näkyvät vain pääkäyttäjille.

Kuvitteellinen esimerkkiyritys, oikea sovellus.
Kysymyksiä läheltä piti -ilmoituksesta
Mikä on läheltä piti -tilanne?
Kirjoitetaanko läheltä piti yhteen vai erikseen?
Pitääkö läheltä piti -tilanteesta ilmoittaa viranomaisille?
Voiko ilmoituksen tehdä nimettömänä?
Kuka ilmoitukset käsittelee?
Mikä ero on vaaratilanneilmoituksella ja läheltä piti -ilmoituksella?
Haluatko nähdä, miltä ohjelma näyttää? Katso puolentoista minuutin demo.
