Poikkeamaraportti: pohja ja esimerkki

Mitä poikkeamaraporttiin kirjataan

Hyvä poikkeamaraportti vastaa seitsemään kysymykseen. Kohdat 1–3 täytetään heti, kun poikkeama huomataan. Kohdat 4–6 täyttyvät selvityksen edetessä, usein viikkojen aikana.

1. Perustiedot

Numero, päivämäärä, ilmoittaja, kone tai prosessi, tuote ja erä sekä määrä. Näillä raportti löytyy myöhemmin, ja samaan koneeseen tai tuotteeseen osuvat poikkeamat voi laskea yhteen.

2. Poikkeaman kuvaus

Mikä oli vaatimus ja mikä todellinen tulos. "Mitta väärin" ei riitä, "vaatimus 40,002–40,018 mm, mitattu 39,990–39,996 mm" riittää. Kuva ja mittauspöytäkirja liitteeksi.

3. Välitön toimenpide

Mitä tehtiin heti, ettei virhe etene: erän pysäytys, merkintä, lajittelu. Lisäksi päätös poikkeavista kappaleista (korjataan, romutetaan, palautetaan vai käytetään poikkeusluvalla) ja kuka sen teki.

4. Juurisyy

Miksi poikkeama syntyi. Ei se, mikä meni vikaan, vaan se, mikä salli sen. Tämä on raportin tärkein kohta, ja siksi sille on oma osionsa alempana.

5. Korjaavat ja ehkäisevät toimenpiteet

Korjaava toimenpide poistaa juurisyyn, ehkäisevä estää saman syyn muualla. Jokaisella on vastuuhenkilö ja määräaika, muuten se jää tekemättä.

6. Tehokkuuden varmistus

Jonkin ajan päästä tarkistetaan, poistuiko ongelma oikeasti. Vasta tämän jälkeen raportin voi sulkea.

7. Hyväksyntä

Kuka hyväksyi raportin ja milloin. Auditoija kysyy tätä.

Lataa ilmainen pohja (Word)

Esimerkki: täytetty poikkeamaraportti

Konepajan iltavuorossa sorvatusta akselierästä löytyy loppumittauksessa alamittaisia kappaleita. Näin raportti etenee havainnosta sulkemiseen.

POIKKEAMARAPORTTI

1. Perustiedot

Raportin numero: NCR-014
Ilmoittaja: Sorvaaja, iltavuoro
Kone: CNC-sorvi 2
Tuote ja erä: Akseli 40-112, erä 2209
Määrä: 12 poikkeavaa / 60 tarkastettua

2. Poikkeaman kuvaus

Mitä havaittiin: Laakerikohdan halkaisija, vaatimus Ø 40,002–40,018 mm. Loppumittauksessa 12 kappaletta alamitassa, 39,990–39,996 mm. Mittauspöytäkirja liitteenä.
Vakavuus: Merkittävä

3. Välitön toimenpide

Mitä tehtiin heti: Erä pysäytettiin ja merkittiin. Kaikki 60 kappaletta mitattiin: 48 hyviä, 12 alamitassa.
Käsittely: 12 kappaletta romutetaan (alamittaa ei voi korjata). Puuttuvat 12 ajetaan uudelleen.
Päätöksen tekijä: Tuotantopäällikkö

4. Juurisyy

Miksi 1: Laakerikohta sorvattiin liian pieneksi.
Miksi 2: Koneessa oli väärä terän kulumakorjaus.
Miksi 3: Terä vaihdettiin kesken erän, ja edellisen terän korjausarvo jäi koneeseen.
Miksi 4: Terävaihdon jälkeen ei nollata korjausta eikä mitata ensimmäistä kappaletta.
Miksi 5: Terävaihto on opittu työssä, eikä siitä ole kirjallista ohjetta.
Juurisyy: Terävaihdon jälkeiselle säädölle ja ensimmäisen kappaleen mittaukselle ei ole ohjetta.

5. Toimenpiteet

Korjaava: Terävaihtoon ohje: kulumakorjauksen nollaus ja ensimmäisen kappaleen mittaus ennen sarjan jatkamista. Vastuu: työnjohtaja, 17.10.
Korjaava: Ohje käydään läpi kaikkien sorvaajien kanssa. Vastuu: työnjohtaja, 24.10.
Ehkäisevä: Sama ohje CNC-sorveille 1 ja 3 sekä koneistuskeskuksille. Vastuu: tuotantopäällikkö, 31.10.

6. Tehokkuuden varmistus

Poistuiko ongelma: Seuraavat viisi erää mitattu, ei alamittaisia. Erien aikana kolme terävaihtoa, ensimmäinen kappale mitattiin joka kerta.
Varmistaja: Laatuvastaava, 28.11.

7. Hyväksyntä

Hyväksyjä: Laatuvastaava
Tila: Suljettu

Kuvitteellinen esimerkki. Kentät ovat samat kuin ladattavassa pohjassa.

Huomaa, ettei juurisyy ole "sorvaaja unohti nollata korjauksen". Se olisi totta, mutta siitä ei seuraa mitään, mikä estäisi saman huomenna toisella koneella. Juurisyy on se, ettei ohjetta ole, ja siihen voi tehdä korjauksen.

Juurisyyn etsiminen: 5 x miksi

Yksinkertaisin menetelmä on kysyä "miksi?" uudelleen jokaisesta vastauksesta, kunnes vastaus on asia, jonka voi korjata. Viisi kertaa on nyrkkisääntö, ei sääntö: joskus syy löytyy kolmannella, joskus tarvitaan seitsemän. Esimerkin akselin ketju:

1
Miksi?Laakerikohta sorvattiin liian pieneksi.
2
Miksi?Koneessa oli väärä terän kulumakorjaus.
3
Miksi?Terä vaihdettiin kesken erän, ja edellisen terän korjausarvo jäi koneeseen.
4
Miksi?Terävaihdon jälkeen ei nollata korjausta eikä mitata ensimmäistä kappaletta.
5
Miksi?Terävaihto on opittu työssä, eikä siitä ole kirjallista ohjetta.
!
JuurisyyTerävaihdon jälkeiselle säädölle ja ensimmäisen kappaleen mittaukselle ei ole ohjetta.

Milloin olet perillä

Vastaus koskee menetelmää, ohjetta, laitetta tai materiaalia, ei yksittäistä ihmistä.
Kun syy poistetaan, poikkeama ei voi toistua samasta syystä.
Seuraava "miksi?" johtaisi asiaan, johon teillä ei ole vaikutusvaltaa.

Kun syitä on monta

Jos syitä näyttää olevan useita, käy läpi kuusi tyypillistä syyryhmää: ihminen, menetelmä, kone, materiaali, mittaus ja ympäristö. Tätä kutsutaan kalanruoto- eli Ishikawa-kaavioksi. Kirjaa jokaisesta ryhmästä mahdolliset syyt ja tarkista ne yksi kerrallaan.

Esimerkin akselin kalanruotokaavio. Punaisella syy, joka tarkistuksessa osoittautui juurisyyksi.

Yleisimmät virheet poikkeamaraportissa

Juurisyyksi kirjataan "inhimillinen virhe" tai "huolimattomuus". Ihmiset tekevät virheitä aina. Kysy, miksi virhe oli mahdollinen.
Välitön toimenpide kirjataan korjaavaksi. Erän lajittelu poistaa virheelliset kappaleet, mutta ei syytä. Korjaava toimenpide kohdistuu juurisyyhyn.
Toimenpiteellä ei ole vastuuhenkilöä eikä määräaikaa. "Ohjeistetaan henkilöstöä" ilman nimeä ja päivää jää tekemättä.
Raportti suljetaan ilman tehokkuuden varmistusta. Ennen kuin on tarkistettu, ettei ongelma toistu, ei voi tietää, toimiko korjaus.
Raportit ovat hajallaan. Kun poikkeamat ovat Exceleissä, sähköposteissa ja paperilla, kukaan ei näe, että sama kone tuottaa kolmatta kertaa saman virheen.

Mitä ISO 9001 vaatii poikkeamista

ISO 9001:2015 käsittelee poikkeamia kahdessa kohdassa. Alla ne omin sanoin ja lyhennettyinä. Virallinen teksti on standardissa SFS-EN ISO 9001:2015.

Kohta 10.2: poikkeama ja korjaava toimenpide

Kun poikkeama havaitaan, organisaation pitää:

reagoida: ottaa poikkeama hallintaan, korjata se ja hoitaa seuraukset (pohjan kohta 3)
selvittää syy ja se, onko vastaavia poikkeamia tai voisiko niitä syntyä (kohta 4)
toteuttaa tarvittavat toimenpiteet (kohta 5)
arvioida, olivatko toimenpiteet tehokkaita (kohta 6)
tarvittaessa päivittää riskit ja tehdä muutoksia laatujärjestelmään

Lisäksi poikkeamasta, toimenpiteistä ja niiden tuloksista on säilytettävä dokumentoitu tieto. Poikkeamaraportti on juuri tätä tietoa.

Kohta 8.7: poikkeavien tuotteiden ohjaus

Poikkeavat tuotteet on tunnistettava ja estettävä niiden päätyminen eteenpäin. Kirjauksesta pitää näkyä poikkeaman kuvaus, tehdyt toimenpiteet, mahdolliset poikkeusluvat ja kuka päätti, mitä poikkeavalle tuotteelle tehdään (pohjan kohdat 2 ja 3).

Ympäristöjärjestelmän ISO 14001 ja työturvallisuusjärjestelmän ISO 45001 kohta 10.2 on rakenteeltaan sama, joten samaa pohjaa voi käyttää myös ympäristö- ja turvallisuuspoikkeamiin. Läheltä piti -tilanteille ja turvallisuushavainnoille on oma, lyhyempi lomake ja opas.

Sama raportti ohjelmassa

Wordissa jokainen kohta kirjoitetaan tyhjästä. NCR-Automaatiossa poikkeama kirjataan puhelimella kuvan kanssa siellä, missä se huomataan, ja tekoäly ehdottaa juurisyyn ja toimenpiteet. Ehdotus on merkitty ehdotukseksi, kunnes ihminen on tarkistanut ja hyväksynyt sen.

Kirjaus puhelimella.

Tekoälyn ehdotus juurisyyksi ja toimenpiteiksi.

Kuvitteellinen esimerkkiyritys, oikea sovellus.

Kysymyksiä poikkeamaraportista

Mitä NCR tarkoittaa?

NCR on lyhenne englannin sanoista Non-Conformance Report eli poikkeamaraportti. Monessa konepajassa käytetään molempia nimiä.

Mikä ero on poikkeamalla ja reklamaatiolla?

Reklamaatio on asiakkaan ilmoitus virheestä. Poikkeama on mikä tahansa vaatimuksen täyttymättä jääminen, myös sellainen, jonka löydätte itse ennen kuin tuote lähtee talosta. Reklamaatiosta avataan yleensä poikkeamaraportti, jossa syy selvitetään, ja asiakkaalle vastataan usein 8D-raportilla.

Kuka poikkeamaraportin täyttää?

Havainnon kirjaa se, joka poikkeaman huomaa, yleensä tuotannossa. Juurisyyn selvittää ja toimenpiteet päättää laatuvastaava tai työnjohto yhdessä tekijöiden kanssa. Hyväksyjä on yleensä laatuvastaava.

Kuinka kauan poikkeamaraportit pitää säilyttää?

ISO 9001 ei määrää säilytysaikaa, vaan yritys päättää sen itse. Asiakkaan vaatimukset ja tuotevastuu voivat edellyttää pidempää aikaa, joten tarkista ne.

Haluatko nähdä, miltä sama raportti näyttää ohjelmassa? Katso puolentoista minuutin demo.